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First and Last Name (Nombre y Apellido)
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First
Last
Age (Edad)
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Where in the San Fernando Valley or Los Angeles do you live? (En que parte del Valle o Los Angeles vives?) *
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School name (Nombre de escuela)
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Email (Correo Electrónico)
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Phone (Teléfono)
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DEMOGRAPHIC (DEMOGRAFICO)
Please take a moment to answer the following demographic questions. This information is used for cultural humility, training, and fundraising purposes.
Por favor toma un momento para responder las siguientes preguntas. Esta información es para propósitos de humildad cultural, entrenamiento, y recaudación de fondos.
Race or Ethnicity
*
Black
Biracial / Multiracial
Latinx
Asian
White
Native / First Nation
Alaska Native
Native Hawaiian
African
Pacific Islander
Carribbean
Middle Eastern
Arab
Other
Were you born in the United States? (Naciste en Estados Unidos?)
*
Yes
No
Gender Pronouns (she, he, they, ...) Pronombres de Género (ella, el, elles, ...)
*
I am...
*
cisgender
transgender
Gender Identity
*
Sexual Orientation (Orientación Sexual)
*
Lesbian
Gay
Bisexual
Queer
Pansexual
Asexual
Two Spirit
Straight / Heterosexual
ACCOMMODATIONS (ALOJAMIENTO)
Preferred Language (Idioma Preferido)
*
Special Needs (Necesidades Especiales)
*
None / Ninguna
ASL Interpretation / Interpretación LSE
Spanish-English Translation / Traducción Español-Inglés
Wheel Chair, Electric Scooter / Silla de Ruedas, Scooter Eléctrico
Visual Assistance / Asistencia Visual
Other / Otra(s)
Do you need transportation to the program meetings? (Necesitas transportación para las reuniones del programa?)
*
Yes
No
What foods are you allergic to? (A que comidas tienes alergia?)
*
REFERRAL (REFERENCIA)
How did you learn about our youth program? (Cómo te enteraste de nuestro programs de jóvenes)
*
HOBBIES (PASATIEMPOS)
What are your favorite things to do in your free time? (Cuáles son las cosas favoritas que haces en tu tiempo libre?)
*
In what areas of your life do you need more support from your family, school, or community? (En que áreas de tu vida necesitas más apoyo de tu familia, escuela, o comunidad?)
*
FAMILY CONTACT (CONTACTO CON FAMILIA)
How would you explain this program to your parent(s)? (Cómo le explicarías este programa a tu mamá/papá?)
*
Full name of your parent or legal guardian who is approving your attendance (Nombre completo de tu padre/madre o guardian legal quien apoya tu participación)
*
Your parent's or legal guardian's phone number (El telefono de tu padre/madre o guardian legal)
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